Table of Contents 1 52

Qualitätsbericht 2017

Einleitung 3
Inhaltsverzeichnis 7
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 10
Ärztliche Leitung 10
Pflegedienstleitung 10
Verwaltungsleitung 10
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 10
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 10
A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses 11
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 11
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 13
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 16
A-8.1 Forschung und akademische Lehre 16
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 16
A-8.3 Forschungsschwerpunkte 16
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 16
A-10 Gesamtfallzahlen 16
A-11 Personal des Krankenhauses 16
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 16
A-11.2 Pflegepersonal 17
Personal des Krankenhauses insgesamt 17
Weitere, dem Pflegedienst zugeordnete Mitarbeiter 18
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie 18
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 19
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 21
A-12.1 Qualitätsmanagement 21
A-12.1.1 Verantwortliche Person 21
A-12.1.2 Lenkungsgremium 22
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 22
A-12.2.1 Verantwortliche Person 22
A-12.2.2 Lenkungsgremium 22
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen 22
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems 23
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 23
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte 24
A-12.3.1 Hygienepersonal 24
Vorsitzende / Vorsitzender 24
Tagungs­frequenz der Hygiene­kommission 24
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene 24
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 24
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie 24
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden 25
A-12.3.2.4 Händedesinfektion 25
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) 25
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement 26
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 26
A-13 Besondere apparative Ausstattung 27
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 28
B-1 Allgemeine Psychiatrie 28
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 28
Zugänge 28
Chefärzte 28
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / 29
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 29
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der 29
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 29
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 29
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 31
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 32
Psychiatrische Institutsambulanz der Fachklinik für Psychiatrie und 32
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 32
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 32
B-1.11 Personelle Ausstattung 32
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen 32
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen 33
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen 33
Sonstige Zusatz-Weiterbildungen 33
B-1.11.2 Pflegepersonal 34
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen 35
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen 35
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für 36
C Qualitätssicherung 37
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden 38
C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 38
C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren für das Krankenhaus 38
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 38
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen 38
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden 38
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 38
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 39
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 39
D Qualitätsmanagement 40
D-1 Qualitätspolitik 41
D-2 Qualitätsziele 42
Qualitätszielplanung 42
Arbeitsbezogene Qualitätsziele- Prozessziele 42
Zielüberprüfung 43
Unternehmenskultur 43
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 44
Aufbau des Einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 44
Festlegung der Verantwortungsbereiche und Zuständigkeiten 44
Übergeordnete Steuerungsgruppe 44
Steuerungsgruppe 44
Qualitätsmanagementverantwortliche 45
Qualitätsmanagementbeauftragte 46
Qualitätsmanagementzirkel (QMZ) 46
Qualitätsmanagementteam (QMT) 46
Mitarbeiterinformation 46
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 47
Projektmanagement 47
Managementbewertung 47
Beschwerdemanagement 47
Fehlermanagement/Risikomanagement 48
Internes Vorschlagswesen 48
Patientenbefragungen 48
Mitarbeiterbefragungen 48
Weiteres 48
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 48
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 49
Glossar 50

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