Bei Lebensgefahr 112

TelefonSeelsorge 0800 111 0 222

Kassenärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117

Zentrales Patientenmanagement 02252 53-317

Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Bei Lebensgefahr 112

TelefonSeelsorge 0 800 111 0 222

Kassenärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117

Zentrales Patientenmanagement 02252 53-317

Eine Einrichtung der Stiftung der Cellitinnen e.V.

Fragebogen zum Besucherscreening

Liebe Besucherin, lieber Besucher,

aufgrund der allgemeinen Lockerungen auf Basis der vierten Coronaschutzverordnung sind in unserer Fachklinik ab dem 20.Mai 2020 in begrenztem Umfang wieder Besuche möglich. Hierbei sind neben allgemein empfohlenen Hygienetipps der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (diese erhalten Sie bei Ihrem Besuch als Handout) einige Grundsätze zu beachten.

Vor Ihrem Einlass in die Fachklinik müssen Sie sich telefonisch anmelden und einen Fragebogen ausfüllen. Damit Sie Ihre Daten nicht erst zu Anfang Ihres Besuches handschriftlich in das Formular eintragen müssen, bieten wir Ihnen hiermit die Möglichkeit, die benötigten Informationen bereits im Vorfeld in das untenstehende Formular einzutragen.

Nach dem Absenden des Formulares erhalten Sie eine Bestätigungsmail über Ihre Anmeldung.
Bitte bringen Sie diese bei Ihrem Besuch mit und zeigen Sie am Empfang vor.

Vielen Dank!

 

1. Hatten Sie engen Kontakt zu einem Menschen, der Corona-positiv getestet wurde?

2. Traten bei Ihnen in den letzten 14 Tagen eines oder mehrere der folgenden Symptome auf?

3. Gehören Sie einer der folgenden Risikogruppen an?

4. Besucherinformation mündlich und schriftlich

5. Schutzmaßnahmen

Ich bestätige, dass ich…

Hinweis:
Das Ausfüllen dieses Formulars ersetzt nicht die zwingend notwendige Besucheranmeldung unter Tel: 02252 – 53-0, diese ist täglich ab 10.30 Uhr möglich.

* Pflichtfeld